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　　编者按

　　超声引导下锁骨下静脉置管术从精准到安全

第四军医大学口腔医学院麻醉科 张 惠

美国佛罗里达大学医学院麻醉科 彭勇刚

近年来，可视化技术正在为麻醉学科带来来一场翻天覆地的变化，特别是超声技术被誉为麻醉医生的第三只眼睛，由于其可便携操作、安全、即时，无放射性等优点在麻醉领域得到了官方网站广泛应用，也成为了麻醉医生必需掌握的一项技术。中心静脉穿刺以往由于患者解剖变异、肥胖、低血容量、大面积烧伤等给传统的盲穿带来困难，甚至导致血肿、感染、气胸等严重的并发症。超声引导下的中心静脉穿刺大大提高了困难患者穿刺的成功率，几乎避免了严重的并发症。“超声引导下锁骨下静脉置管术：医学证据和临床实践”一文，荟萃了多个数据库的研究，系统评价了与传统的体表标记盲探穿刺技术比较，超声引导下锁骨下静脉置管更安全性和有效，并鼓励医师在进行锁骨下静脉置管时使用超声引导，超声技术使中心静脉穿刺从精准到安全。

　　超声引导下锁骨下静脉置管术：

　　医学证据和临床实践

　　郑州大学第一附属医院 冉菊红 翻译

　　佛罗里达大学医学院 彭勇刚 审校

中心静脉置管是一项普遍的操作技术，在美国每年需置入 5百多万中心静脉导管[1,体育娱乐2]。 大约8%的住院病人在其住院过程中需要中心静脉通路[2]。如何选择合适的置管途径依赖于置管适应症、病人的短期或是长期需求以及相关风险。 置管途径的选择也依赖于操作方便、易于使用及病人的解剖结构和舒适度。常用的置管途径包括颈内静脉，锁骨下/腋静脉和股静脉。虽然以前有研究证明颈静脉和锁骨下静脉置管发生机械性损伤并发症的风险大致相等[2-7]，但是也有一些研究显示锁骨下静脉置管可能较颈内静脉置管有更低的感染和血栓风险[5]。

研究显示那些使用超声有经验的人中应用超声引导中心静脉置管能降低穿刺失败和并发症的发生率，减少操作时间[5,7-9]。支持颈内静脉置管时应用超声引导的证据包括几个荟萃分析和最近的临床实践指南，然而关于锁骨下静脉置管的全面综述尚未见报道。因此，我们组对随机对照试验进行了一项系统性评价和荟萃分析, 以确定与传统的体表标记盲探穿刺技术比较，超声引导下锁骨下静脉置管的安全性和有效性[10]。下面重点描述了我们近期发表的系统性评价和超声引导下静脉置管技术。

　　近期工作总结

我们通过Medline，EMBASE（荷兰医学文摘数据库），Cochrane Central Registerof Controlled Trials（Cochrane 对照实验中心注册库），Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane系统评价数据库）和CINAHL数据库进行搜索（ 截止2014年9月 ）[10] ，包括了所有比较成人体表标记穿刺法和超声引导下锁骨下静脉置管的随机对照试验。由于用于各个专业的超声技术不同，我们的研究选用了多普勒超声或二维超声影像，也用了动态与静态超声成像。关注的结果包括安全性和置管失败。检索到的601项研究中有10项满足入选标准（N=2,168 研究对象）。我们发现与体表标记盲探穿刺组比较，超声引导组总体并发症比率降低 （OR=0.半岛体育app53； 95%置信区间:0.41- 0.69）, 另一个亚组分析显示使用动态二维超声可降低误穿动脉、气胸和血肿形成的风险。尽管这些不良事件并不常见，但是具有临床意义，可能会威胁病人的生命。常规运用超声可能会防止这些由穿刺针误穿而引起的并发症[10]。我们的分析也显 ：与体表标记盲探穿刺技术比较，使用动态二维超声能显著降低置管失败的发生率 (危险比 ＝0.24; 95%置信区间:0.06-0.92)， Cochrane评价（超声用于股静脉和锁骨下静脉置管的研究）也显示出使用超声的优势；然而，这些文献不包括我们最新的研究发现[11]。总之，置管失败和不良事件的明显降低与动态二维超声的引导有关。由于纳入研究的病人群体、临床情况、 操作者的经验和超声技术的细节有很大差异，因此需谨慎解释这些结果。尽管该研究具有上述局限性，（结果仍显示）置管失败和不良事件的明显降低与动态二维超声的引导有关。下面把我们组关于超声引导下锁骨下静脉置管的建议综述如下[10] ：

　　超声引导下锁骨下静脉置管术

锁骨下静脉和动脉可以在胸腔和胸腔外区的连接处找到(图1)。锁骨下静脉于第1肋骨上方，锁骨下肌和锁骨的下方由腋静脉延续而成。根据病人的体格大小、脂肪组织和肌肉结构不同，锁骨下静脉的深度稍有不同，位于皮下约1-4 cm且容易被超声辨别。

1.锁骨下静脉 2.头臂静脉 3.腋静脉 4. 锁骨下动脉 5. 腋动脉 6. 锁骨下肌

图1 锁骨下静脉和腋静脉／动脉解剖 锁骨下动脉(SCA)和锁骨下静脉 (SCV)的边界在第一肋的外侧缘，更确切地说不是在锁骨（尽管这容易记忆 ），锁骨下动脉的第3段延续为腋动脉，腋静脉在外侧缘延续为锁骨下静脉 (SCV)。锁骨下动脉的第3段从斜角肌外侧缘行向下外，在第一肋的外侧缘的前方延续为腋动脉。

为了使腋静脉和锁骨下静脉显像更好，需将病人置于特伦伯氏位(头低仰卧位5–10°)，以增加静脉向上胸腔回流，增加腋静脉的直径，且可能降低空气进入血管的风险。为了显示血管横断面，建议开始时使用短轴，将探头置于锁骨远端腋动脉和腋静脉最大最浅表处(图2)。腋动脉可以通过动脉搏动确认， 腋静脉在探头下压或病人深吸气时会塌陷。另一种证实腋静脉的方法是运用彩色或脉冲多普勒。旋转探头 90°在长轴切面上能有效获得(图3)。

图2 腋窝血管的超声 （A-C） 锁骨下静脉(SCV)、腋静脉(AV)和腋动脉(AA)横断面超声检查(A) 锁骨下, (B)锁骨中点， (C) 锁骨远端。同侧有外周静脉导管的患者经常可见气泡（箭头所示 ）

理想的静脉穿刺点大约位于锁骨和腋窝连线的1/3处（此静脉置管的地方解剖学上称作腋静脉，图4）。清醒病人，在短轴切面，针头朝向探头中心倾斜45°进针实施局部麻醉。针头刺入皮下组织几厘米后，将探头朝向病人的头端倾斜使发光的针尖或针柄显像，呈现特征性的“双回声”征 (图 5).

图3 腋静脉 超声探头横向放置(A,B)和纵向放置(C,D)时左侧腋静脉(AV)和左侧腋动脉(AA)的超声图像

图4 操作者、超声探头和穿刺针的位置

确定穿刺针对准静脉的中心后，继续推进穿刺针（穿刺过程中持续抽吸注射器），直到穿刺针刺破静脉，血液回抽入注射器。此时，放下超声探头，固定穿刺针，将导丝置入血管 (图 6)。在扩张皮肤和置入导管之前要确认导丝在腋静脉内，如果导丝显像不清，检查临近的颈内静脉以排除导丝误入颈内静脉的可能性。另一个导丝易于误放的位置是同侧的无名静脉，向下移动超声束至锁骨使无名静脉显像，可排除此情况。

图5 双尖征. 用线阵探头(A)和凸阵探头(B)在长轴切面显示的穿刺针的图像－双尖征

图6 腋静脉导丝 (A)导丝来自左侧腋静脉(LAV)(箭头所示 ) (B) 超声 探头置于左腋静脉上方或沿着左颈内静脉置于左锁骨上方，以便观察导丝

总之，考虑到所推荐的使用动态超声的益处，我们鼓励医师在进行锁骨下静脉置管时要复习和采用这项技术。

Carly C. Barron, MSc; Andre Y. Denault, PhD,ABIM-CCM; and Manoj M. Lalu MD, PhD

Carly C Barron is a faculty member in medicine at the University of Ottawa.

Andre Denault is a faculty member in the Department of Cardiac Anesthesiology,Montreal Heart Institute, Division of Critical Care of the Department of Medicine, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal and issupported by institutional departmental funds.

Manoj Lalu is a Post-Doctoral Fellow in the Department of Anesthesiology, TheOttawa Hospital, Regenerative Medicine Program, The Ottawa Hospital ResearchInstitute andis supported by the Heart and Stroke Foundationof Canad

　　References

1.McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization N Engl J Med 2003; 348: 1123-1133.

2.Mansfield PF,Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA,Ota.Complications and failuresofsubclavian-veincathe-terization. N Engl J Med 1994; 331:1735-1738.

3.Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultra- sound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of theliterature. Crit Care Med 1996; 24:2053-2058.

4.Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complicationsof central venous catheters: internal jugular versus subclavian access- -a systematic review.Crit Care Med 2002; 30:454-460.

5.Parienti JJ,Mongardon N, Megarbane B, et al, and the 3 SITES Study Group. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med2015; 373:1220-1229.

6.Marik PE, Flemmer M, Harrison W, et al. Therisk of cathe- ter-related bloodstream infection with femoral venous cath- eters as compared tosubclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of theliterature and meta-analysis. Crit Care Med 2012; 40: 2479-2485.

7.Calvert N, Hind D, Mc Williams RG, Thomas SM,Beverley C, Davidson A. The effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound locatingdevices for central venous access: a sys- tematic review and economicevaluation. Health Technol Assess 2003; 7:1-84.

8.Hind D, Calvert N, Mc Williams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation:meta-analysis. BMJ 2003; 327:361

9.Kaye AD,Fox CJ,Hymel BJ,et al.The Importance of Training for UltrasoundGuidance in Central Vein Catheterization. MEJ Anesthesiol. 2011; 21:61-66.

10.Lalu MM,Fayad A,Ahmed O,et al.CanadianPerioperative Anesthesia Clinical Trials Group. The importance of training for ultrasound guidance in centralvein catheterization. Crit Care Med 2015; 43:1498-1507.

11.Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G,Smith AF. Ultra- sound guidance versus anatomical landmarks for subcla- vian orfemoral vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1:CD011447.

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